【オンライン体質チェックシート】
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 様
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男性   女性
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※例 03-3535-XXXX
生年月日
※例 19720806(1972年8月6日生まれの場合)
  

●主訴 (今一番お困りの不快な 
症状を詳しくご記入下さい)
   
 ●他の不快症状 (その他、改善をご希望の
               症状をご記入下さい)
                      現在の身長  cm      体重  s
 ●最近一年間くらいの体調を考え、思い当たる項目をチェックして下さい
顔や手足のほてり          
体が重ダルイ           
疲れやすい               
ゾクゾクと寒気しやすい      
寝つきが悪い             
夢が多く、眠りが浅い        
動悸する事が多い
朝起きがつらい            
口が苦く、胸焼けする        
鼻水や、タンが出やすい       
鼻水やタンが粘っこく色がついている
舌にできものができやすい
くちびるが白っぽい
 〜男性と閉経後の方は無記入で〜
 生理痛が有る
 生理の量が少ない
 生理周期がやや遅れぎみ(周期28日以上)
 生理周期が早くなりやすい(周期28日以内)
 遅れる月、早くなる月など、ばらつきが有る

 〜むくみが有る方は下記から選択下さい〜
 足が浮腫む
 顔が浮腫む
 全身が浮腫みやすい

のどや胃がつかえた感じがする
目が疲れやすい
めまいを起こす事がある
血圧が高くなりやすい
血圧が低め、もしくは立ちくらみする

※普段の血圧がお分かりであればご記入下さい
上の血圧 約  下の血圧 約
イライラする事が多い
動くと息切れがする
胸苦しいことがある
水太りの傾向がある
食後、胃がもたれやすい
どちらかというと多食である
腹が張ってガスが出やすい
左下腹部に痛みがある
やせ型で内臓下垂がある
便秘もしくは残便感が有る
下痢、軟便の傾向である
尿が黄色くなりやすい
夜間、尿の回数が多い
肩がこりやすい
手足がしびれることがある
足腰がだるくなる
腰が冷える
手足が冷える
よくコムラ返りする
爪の色に赤みが無い
不安になりやすい
気を使うと体調が狂いやすい
温かい物が好きである(季節関係なく)
冷たい物が好きである(季節関係なく)
皮下出血しやすい(あざができやすい)
皮膚が乾燥しやすい
皮膚が痒くなることが多い
吹き出物が出やすい
よく口が乾く


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 押して頂き、次の画面で内容をご確認後、画面の
 一番下の「送信する」を押して頂き、「オンライン
 体質チェックシート」の完了をお願い致します。



                              




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